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交通事故にあわれた方（本人）について
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お名前 (必須）
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ご住所
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電話番号 (必須）
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メールアドレス (必須）
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性別
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事故当時の職業
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年齢
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歳
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加入保険会社
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自賠責保険、任意保険ごとに保険会社名
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相談者との関係
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本人・親族等
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事故態様について
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事故の種別
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事故発生日
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事故発生現場
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事故態様
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四輪車 対 二輪車、 四輪車 対 歩行者 など具体的に記載下さい
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障害の態様
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骨折等、全治何カ月か、障害者等級何級か など
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治療の様子
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入院何カ月か、通院何カ月か、治療中か治療終了してるか など
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相手方について
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氏名
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連絡先
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加入保険会社
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自賠責保険、任意保険ごとに保険会社名
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相談内容
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ご質問内容をお書き下さい
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